3.2.1 Cabeza

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3.2.1 Cabeza

Como se indicó, la cabeza del niño es grande en relación al cuerpo, siendo más vulnerable para lesiones; entre el cuero cabelludo y el cráneo, el lactante puede acumular abundante sangre.

En niños de 9 a 18 meses la fontanela anterior ayuda a valorar la presión intracraneal: si está abultada y pulsátil puede sugerir meningitis, encefalitis o hemorragia intracraneal; si está hundida sugiere deshidratación. Los hematomas en zonas específicas como la periorbitaria (signo de Mapache) o retroauricular (signo de Battle) son sugestivos de fractura de base de cráneo (2).

FiguraNº1

Signo del “doble halo” si existe salida de líquido sanguinolento por fosas nasales y/u oído y en la muestra sobre una gasa se forma un doble halo (uno de sangre y otro de líquido céfaloraquídeo (LCR) se confirma rino u otorraquia. Otra forma de comprobar si es LCF es medir la glucosa en este (2). Al evaluar los ojos se puede realizar el mini examen neurológico (MEN): valorar la función pupilar, el Glasgow y la función motora de los miembros (1, 2).

Trauma cráneo encefálico

Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas (4).

El TCE infantil es motivo frecuente de consulta en Urgencias. Es la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año en países desarrollados. Se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal en su infancia. Se considera que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses que en el resto de edades pediátricas. El grupo atendido con mayor frecuencia es el de menores de dos años.

En la pubertad existe otro pico por la participación de los jóvenes en actividades de riesgo. Los TCE son más frecuentes en varones en todos los grupos de edad, sobre todo a partir de los 4 años (4).

Las causas de traumatismo dependen de la edad de los sujetos. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de tránsito son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.

El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. Aunque su incidencia es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas irreversibles en lactantes es secundario a daño intencional (4).

Los pacientes pediátricos presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, mayor cuanto menor es su edad, debido a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en los accidentes de aceleración y desaceleración. Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de aparición (5).

Daño cerebral primario Daño cerebral secundario

Se produce en el momento del impacto, por traumatismo directo o por fuerzas de aceleración o desaceleración en la sustancia blanca: laceración y contusión cerebral, y disrupciones vasculares y neuronales. Estas lesiones, son difícilmente modificables por la intervención terapéutica (4)

Procesos intracraneales y sistémicos como reacción a la lesión primaria, contribuyen al daño y muerte neuronal.

Intracraneal: edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extra axiales), convulsiones, etc., con intervalo variable de tiempo desde el trauma.

Sistémico: alteraciones que comprometen más la perfusión neuronal (hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia). El daño secundario es potencialmente tratable y en su mayoría anticipable (4).

Cuadro N° 2 Tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de aparición.

Alteraciones de la concienciaEstimuloTipo de respuestaReacción

La pérdida de conciencia inmediata al trauma es frecuente, es un factor de riesgo si supera 5 minutos.

Las variaciones del nivel de conciencia son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro

Muy variados, dependen de las áreas cerebrales lesionadas

Al inicio, alteraciones de la frecuencia cardiaca y tensión arterial, que duran poco, por reacción vagal; además vómitos, cefalea y obnubilación leve, mejora paulatinamente.

Luego, las alteraciones de ritmo cardíaco, tensión arterial o frecuencia respiratoria deben considerarse como alarma

En lactantes las lesiones cerebrales significativas son sutiles, sin signos o síntomas de alarma neurológica. Alto riesgo de lesión intracraneal en presencia de alteración de la conciencia y focalidad neurológica. En menores de 2 años la fractura de cráneo es factor de riesgo independiente de lesión intracraneal, asociada con el cefalohematoma

Cuadro N° 3 Manifestaciones clínicas del TCE

CuadroNº4

Se considera un TCE leve cuando hay ausencia de focalidad neurológica y nivel de conciencia igual o superior a 13 en GCS, la mortalidad es inferior a 1% (3). Un TCE es moderado si la puntuación es de 9 a 12, mortalidad en torno al 3%. TCE grave, si la puntuación es de 3 a 8, la mortalidad alcanza el 40-50%. La exploración neurológica se completa posteriormente con la exploración de pares craneales y reflejos del tronco encefálico.

En lactantes la presencia de signos sutiles como ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez o llanto agudo puede indicar lesión intracraneal.

CuadroNº5

Exámenes complementarios para TCE

  • Radiografía simple de cráneo

    Ante la posibilidad de lesión intracraneal sin fractura, y que la mayoría de las fracturas craneales no se asocian a daño cerebral subyacente, se desaconseja la utilización sistemática de la radiografía craneal, sólo se usa en algunas situaciones clínicas, más en menores de 2 años (4).

FiguraNº3

  • Tomografía computarizada (TC)

    Es la técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Para su realización en lactantes y niños que no colaboran se usa sedación. Se restringe a situaciones clínicas con sospecha de lesión intracraneal (3).

FiguraNº3

  • Ecografía cerebral

    Necesita una fontanela abierta y amplia. Técnica inocua, posibilita el diagnóstico de lesiones intracraneales mayores y fracturas progresivas, su rendimiento es pobre (4).

Figuranº1

  • Resonancia magnética nuclear (RMN)

    Utilización limitada por menor utilidad al buscar sangrado agudo intracraneal frente a la TC. Ventajas: no somete a radiación ionizante, mayor rendimiento en el estudio de la fosa posterior, lesiones medulares y daño axonal difuso (4).

FiguraNº4

  • Punción lumbar

    Contraindicada en los TCE, por riesgo de herniación que sobrepasa los beneficios (4).

    Manejo del TCE

    CuadroNº6

CuadroNº7

Pie

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