2.1.2 Valoración Primaria (ABCDE)

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La valoración primaria se basa en el ABCDE, consiste en una evaluación secuencial de 5 aspectos prioritarios que intervienen directamente en la sobrevida del paciente. Es importante recordar que si existe algún problema en esta secuencia, no se podrá seguir con la misma hasta haberlo solucionado. Ejemplo, si existe un problema en A (vía aérea), no se pasará a B (ventilación), mientras A no se resuelva. Esta fase debe durar entre 5 y 10 minutos (3).
Recordar las diferencias anatómicas y fisiológicas según la edad del niño (3).

A Vía aérea
B Ventilación – Respiración
C Circulación y control de hemorragia
D Déficit neurológico
E Exposición y exploración
Cuadro N° 1 Componentes del ABCDE
Fuente: APLS 2015

  • Vía aérea
    Para valorar la vía aérea son importantes los sentidos del examinador, la presencia de sonidos sobreañadidos o cambios en la coloración de la piel podrían indicar dificultad para la ventilación. Se debe atender a las principales causas de obstrucción de la vía aérea cuerpos extraños en cavidad oral, (se realizará barrido digital) y obstrucción por la lengua del niño (indicado corrección de la posición con control de la columna cervical) (4, 5).
    Algunas maniobras para permeabilizar la vía aérea son: (5)

    • Técnica Frente - Mentón: una vez alineada y protegida la columna cervical (si no se ha descartado una lesión cervical), con collarín o fijación manual, se procede a inclinar la cabeza hacia atrás con una mano mientras que con la otra se eleva y se tracciona el mentón para lograr la permeabilidad de la vía.

      Figuranº1

      Figura N° 3 Técnica frente-mentón.
      Fuente: Autores

      Figuranº1

      Figura N° 2 Barrido digital para extraer cuerpo extraño de cavidad oralUnidos:
      Jonnes and Bartlett learning; 2012.
      Fuente: Autores.

  • Tracción Mandibular: se realiza cuando se ha descartado una lesión cervical o se ha fijado la columna cervical previa a la maniobra. Consiste en realizar la tracción mandibular introduciendo el pulgar detrás de la arcada del paciente en forma de gancho y fijando la frente con la otra mano sin necesidad de alinear o proteger la columna cervical.


    Figuranº1

    Figura N° 4 Tracción mandibular.
    Fuente: Autores

Manejo básico de la vía aérea
En caso de que exista una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) se debe usar maniobras específicas para la edad; para menores de 1 año se procede a dar golpes a nivel interescapular con el talón de la mano o compresiones torácicas a nivel de la apófisis xifoides de forma rápida y contundente. Para mayores de 1 año están indicadas las compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich) (5).

Figura N° 5 Maniobra de Hemlich
Fuente: Autores.

Figuranº1

  • Equipo básico de manejo
    Para un correcto manejo de la vía aérea se necesita: cánulas orofaríngeas (ej. Cánula de Guedel), cánulas nasofaríngeas (recomendado en el niño con el fin de deprimir la lengua y facilitar la entrada y salida de oxígeno suplementario. No está recomendada la intubación endotraqueal en el manejo prehospitalario por las complicaciones que pueda haber (4).
    La edad del paciente también será un factor a considerar para la valoración de la frecuencia respiratoria tal y como indica el siguiente cuadro (5).

Cuadro Nº3

  • Ventilación

  • Frecuencia respiratoria

    El conteo de la frecuencia respiratoria es de fácil valoración en el adulto, pero en el niño o lactante es más complejo (respiración periódica, mayor frecuencia), en fiebre o procesos respiratorios se requiere de mayor cautela (3).
    La edad del paciente también será un factor a considerar para la valoración de la frecuencia respiratoria tal y como indica el siguiente cuadro (5).
    Los valores extremos de frecuencia respiratoria denotarán una insuficiencia respiratoria y deberán ser relacionados con el resto de síntomas (3).
    Al tiempo de realizar el conteo de la frecuencia respiratoria se puede evaluar las lesiones e interpretar su mecanismo para clasificarlo (contuso o penetrante) (4).

    Edad Frecuencia respiratoria
    Recién nacido 30-59
    De 1 mes a 1 año 30-49
    1 a 5 años 24 – 39
    Edad escolar 18-29
    Adolescente 12-16
    Cuadro N° 4 Frecuencia respiratoria normal según la edad (respiraciones / min).
    Fuente: Cazares, 2014
  • Auscultación
    Con el estetoscopio a nivel de la línea axilar media podemos detectar ruidos sobreañadidos: estertores inspiratorios, en obstrucción de vía aérea, sibilancias espiratorias. En caso de intubación endotraqueal se puede comprobar la correcta colocación del tubo con la auscultación de ambos campos pulmonares.

  • Saturación de oxígeno
    El pulsioxímetro es una herramienta útil para valorar la saturación de oxígeno, si es superior a 94% indica que los órganos están recibiendo la cantidad adecuada de oxígeno; una ventaja es que puede ser colocado en lugares periféricos del cuerpo (dedos, nariz, lóbulos de orejas).

Manejo básico de la ventilación

Luego de obtener una vía aérea permeable debemos determinar si la ventilación es suficiente o no, buscar lesiones en tórax que dificulten la respiración o que sean un riesgo inminente de muerte e iniciar con el manejo básico.

Obstrucción completa vía aérea
Neumotórax hipertensivo
Hemotórax masivo
Neumotórax abierto
Taponamiento cardíaco
Tórax inestable o “Flail chest”
Independientemente de si la respiración es espontánea o bajo ventilación asistida, debemos verificar inicialmente la coloración de la piel y la saturación de oxígeno, luego los movimientos torácicos con cada respiración o insuflación pulmonar que sean bilaterales y simétricos; de igual forma determinar la frecuencia respiratoria, la profundidad y el ritmo de cada respiración. Es mandatorio la búsqueda de lesiones como hematomas, perforaciones o lesiones de la pared torácica, en el infante el no hallarlas no descarta la existencia de lesiones internas en el tórax (5).
Cuadro N° 5 Lesiones torácicas con riesgo inminente de muerte
Fuente:Protocolos de atención prehospitalaria, MSP, 2011

  • Circulación
    Si bien fisiológicamente la circulación sanguínea del niño y del adulto es similar, hay particularidades que deben ser considerados durante la evaluación como la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad. La taquicardia es un signo precoz de hipoxia, pero también se presenta en situaciones de fiebre, ansiedad, dolor o excitación, por tanto, no es muy significativa en el momento de la urgencia y debe ser correlacionada con más datos. La bradicardia es un signo que podría evidenciar hipoperfusión o isquemia tisular (3).

    Edad Frecuencia cardiaca
    Neonato 85-205
    1 año 100-130
    5 años 80-110
    10 años 70-100
    15 años 60-80
    Adultos 60-80
    Cuadro N° 6 Frecuencia cardiaca normal según la edad (latidos / min)
    Fuente: Cazares, 2014

    Manejo de Circulación

    La mejor estrategia para manejar problemas de la circulación es la detección temprana de signos de hipovolemia (palidez, sudoración, frialdad) y no esperar que se presente hipotensión, ya que la actuación precoz puede prevenir o revertir daños en el paciente; son útiles para la evaluación los pulsos periféricos, llenado capilar, taquicardia (3, 6).

  • Calidad del pulso
    Para determinar la frecuencia cardiaca se debe localizar el pulso iniciando a nivel braquial; en caso de hipotensión es difícil palparlo por o que se recomienda buscar a nivel femoral o carotideo y si aun así es difícil localizarlo se sugiere auscultar los ruidos cardiacos (3).

Figuranº1

Carotidio

      • Temperatura cutánea y tiempo de llenado capilar
        La temperatura corporal también es un indicativo de perfusión sanguínea, el tiempo de llenado capilar no está determinado pero varia de 2 a 3 segundos (3, 4).

CuadroNº7

  • Discapacidad o estado neurológico

Dentro del trauma es de suma importancia valorar el estado neurológico del paciente en sus 2 componentes: la corteza cerebral y el tronco encefálico. La corteza cerebral del paciente pediátrico puede ser valorada dentro del TEPI, y el nivel de conciencia mediante la escala AVDI (Valora el estado de Alerta, respuesta Verbal, respuesta al estímulo Doloroso y estado de Inconciencia o conciencia) o con la escala de Glasgow modificada. Por otra parte el tronco encefálico puede ser valorado al estimular la pupila con luz directa, al tener una respuesta anormal se sospecha de hipoxia, hernia cerebral, convulsiones en curso o la presencia de ciertos fármacos. Luego de esto valoramos la actividad motora, tono muscular, etc. (3, 5).

Categoría Estímulo Tipo de respuesta Reacción
Alerta (A) Ambiente Apropiada Interacción normal
Verbal (V) Estímulo sonoro u ordenes simples

Apropiado

Inapropiado

Responde a su nombre

Confuso

Dolor (D) Dolor

Apropiado

Inapropiado

Patológica

Retiro

Sonido o movimiento sin intención

Posturas anormales

Inconsciente (I) Cualquiera NO SIN RESPUESTA A y B
Cuadro N° 8 Escala AVDI.
Fuente: Cazares, 2014

En caso de sospecha de daño cerebral por el trauma se debe procurar la constante administración de oxígeno con el fin de mantener la perfusión sanguínea y la correcta eliminación del CO2, acompañado de ser necesario de fármacos para reducir la presión intracraneal (3, 5).

Cuadro Nº9

  • Exposición y exploración

Para completar la valoración del paciente traumatizado es necesario una correcta exposición de áreas corporales, buscar lesiones ocultas en espalda y evidenciarlas mediante la realización del rolling. Es importante mantener el calor corporal del paciente durante la evaluación, evitando la hipotermia (5, 6).

Exposición

Pie

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