ESTUDIO DE CASO

Establece un Diagnóstico con el caso planteado

Dg.- topográfico

Dg.- etiológico

Dg.- patológico

Dg.- funcional

CASO CLINICO DE REFERENCIA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN

Edad: 16 años

Sexo: masculino

Raza: mestiza

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Instrucción: secundaria (quinto curso)

Lugar de nacimiento: Archidona

Residencias ocasionales: Archidona

Residencia habitual: Archidona

Dirección:

Teléfono: xxxxxx

MOTIVO DE CONSULTA Cefalea Disminución de la conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de paciente refiere que hace 6 días, su hijo en estado etílico cae del segundo piso de la  casa presentando  epistaxis y pérdida de  la conciencia aproximadamente por 15 minutos,  posteriormente  tiene cefalea holocraneana con predominio en la región parietotemporal  izquierda de gran intensidad sin irradiación tipo pulsátil que va aumentado con el tiempo,  nausea que llega al vomito de tipo alimentario por 4 ocasiones, a las 24 horas del suceso disminuye su estado de conciencia, observa  movilidad disminuida con predominio en el lado derecho y visión borrosa.

ÁGRUPACION E IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

SIGNOS	SINTOMAS
Epistaxis	Visión borrosa
Vómito	Cefalea
Hemiparesia derecha	Náusea
Perdida de la conciencia

ASOSIACION SINDROMICA

SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL

·        Nausea

·        Vomito

·        Alteración de la visión

·        Disminución de la conciencia

·        Cefalea

·        Visión borrosa

 

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

·        TA: 114/74

·        FC: 54

·        FR: 18

·        T°: 38.8

·        STO2: 87%

·        Pulso:50

VALORACIÓN CON LA ESCALA DEL COMA DE GLAGOW

Respuesta  ocular     

   No responde   1

   Abre ante un estímulo doloroso       2

   Abre tras un estímulo verbal   3

   Espontáneamente        4

La mejor respuesta verbal 

   No responde   1

   Emite sonidos incomprensibles       2

   Palabras inapropiadas     3

   Conversa, pero está desorientado   4

   Conversa y está orientado  5

La mejor respuesta motora         

   No responde   1

   Extensión (rigidez de descerebración)      2

   Flexión anormal (rigidez de descorticación)      3

   Flexión de retirada  4

   Localiza dolor         5

   Obedece ordenes 6

 

TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE  14/15

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

• ·        Inatención
• ·        Desorientación en tiempo y lugar
• ·        Somnoliento
• ·        Acalculia
• ·        Amnesia del trauma

PARES CRANEALES

II: Edema de papila (fondo de ojo) disminución de la agudeza visual (visión borrosa)

III: ligera desviación del ojo izquierdo hacia el lado ipsilateral, leve ptosis palpebral,  anisocoria con midriasis izquierda 4mm

VIII: hipoacusia nistagmus, equilibrio.

MOTRICIDAD

Vence fuerza contra gravedad

 SENSIBILIDAD: anestestesia o paresia de un hemicuerpo derecho.

REFLEJOS: babinsky derecho positivo

SIGNOS MENINGEOS: - no se evidencian

MARCHA.- lateralización a derecha

ESFINTERES.- control voluntario

EXAMENES BASICOS DE LABORATORIO ·        HB: 13.80 ·        HCTO: 43 ·        Leucocitos: 9400 ·        Seg: 79 ·        Eosinofilos:6 ·        Linfocitos: 15 ·        Plaquetas: 245000 ·         Creatinina: 0.6 ·         Glucosa: 94 ·         Urea: 46.26