MIASTENIA GRAVE

La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisión neuromuscular que involucra la producción de autoanticuerpos dirigidos contra receptores músculo-esqueléticos, en la gran mayoría de los casos de acetilcolina, pero en algunos otros, componentes no acetilcolina de la placa muscular posináptica, como el receptor músculoespecífico tirosina cinasa (MuSK)

El defecto subyacente es una disminución en el número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares debida a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos.

Fisiología de la unión neuromuscular

La acetilcolina se encuentra almacenada en vesículas en la parte terminal de la neurona. Mediante la entrada de calcio en las terminaciones finales de la neurona y a través de los canales de calcio se produce la liberación de las moléculas de acetilcolina en el espacio sináptico. La inactivación de acetilcolina se produce mediante la acción de las esterasas en la membrana postsináptica; la disminución de las esterasas causa aumento de la actividad de acetilcolina.

Cuando las moléculas de acetilcolina se encuentran en el espacio postsináptico, se unen al sitio de unión de la acetilcolina el cual se encuentra en el segmento extracelular N-terminal.La unión de la molécula ocasiona cambios conformacionales en las proteínas M1 y M2 las cuales forman un canal iónico.

Inmunopatogénesis 

Las terminaciones  nerviosas  poseen vesículas sinápticas  de  acetilcolina prestas  a  liberarse. El potencial de  acción despolariza la  terminal pre sináptica y aumenta la  concentración de  calcio axoplásmico; se liberan así las moléculas de acetilcolina, de  modo que se incrementa transitoriamente la concentración del neurotransrnisor en los  receptores postsinápticos (nicotínicos). 

A esto sigue la despolarización de la membrana  postsináptica, el  potencial de  acción de  la membrana  muscular  con aumento de la  concentración rnioplasmática de calcio y, por último, la contracción muscular. La acetilcolina es  hidrolizada por  la acetilcolinesterasa y se resintetiza a nivel  presináptico por  la colinacetiltransferasa. La etiopatogenia de  la  miastenia grave  es autoinmune  y se encuentran anticuerpos  contra los receptores  de  acetilcolina que  circulan en la sangre, así como  disminución del número de  receptores en las placas  motoras.

El defecto principal es una reducción en el número de receptores de acetilcolina en la  unión neuromuscular. Los  anticuerpos contra receptores para acetilcolina  (ACRA) reducen el número de receptores a través de varios mecanismos: 

1. Bloqueo del receptor.
2. Destrucción del  receptor vía activación del complemento y aceleración de la  endocitosis del receptor.
3. Existe una simplificación histológica de la membrana postsináptica con separación de la distancia entre las membranas pre y postsinápticas.

Clasificación 

Se ha realizado una claificación de acuerdo a la evolución del cuadro clínico:

Clasificación de Osserman­ Genkis 

A)  Pediátrico: 

• Neonatal 
• Juvenil 

B)  Adulto: 

• Tipo I (ocular): Solo participa la musculatura ocular.
• Tipo II a  (generalizada ligera):  presenta un comienzo lento, frecuentemente  ocular, generalizándose gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, los  músculos respiratorios conservados.
• Tipo II b  (generalizada moderada): Se inicia con disfunción ocular frecuente, progresa  hacia  una intensa toma de  la  musculatura esquelética y bulbar, músculos respiratorios conservados, mortalidad baja.
• Tipo III (aguda y fulminante):  comienzo rápido por músculos esqueléticos  y bulbares con compromiso precoz de músculos  respiratorios. Su progresión se completa en 6 meses, índices de  timomas elevados, mal manejo terapéutico, crisis miasténicas frecuentes y mortalidad elevada.
• Tipo IV (severa tardía): Se desarrolla después de 2 años, comienza como tipo I o II, su  progresión es  gradual  o súbita, alto  índice de  timomas, mortalidad  elevada, poca respuesta terapéutica. 

Manifestaciones clínicas 

La MG se caracteriza por debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos grupos de  músculos. La debilidad muscular empeora con la actividad y mejora con el reposo. Los  músculos  oculares, faciales  y bulbares son los  más frecuentemente afectados  por la  enfermedad.

Los músculos principalmente afectados son de la musculatura estriada.

• Músculos  extra­oculares: Elevador  del párpado, orbicular  de los  ojos, rectos  superior, inferior e interno y oblicuo mayor y menor. 
• Músculos de la cara, lengua, maxilar inferior, paladar y faringe.
• Músculos del cuello, hombros y cintura pelviana.
• Músculos del tórax y respiratorios en los casos de gravedad.
• Rara vez toma los músculos periféricos manos y pies.

DIAGNÓSTICO 

Prueba farmacológica

La primera prueba diagnóstica se  realiza generalmente con el cloruro de edrofonio  (prueba de Tensilón) endovenoso. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2, 3 y 5 mg  en intervalos de tres a cinco minutos.

Pruebas electrofisiológicas 

Test de estimulación repetitiva.

La anormalidad electro­diagnóstica característica es una reducción progresiva de  la  amplitud de los potenciales de acción musculares por estimulación nerviosa repetitiva a  baja frecuencia (3 a 5 Hz). Se considera positiva la prueba si la amplitud del quinto  potencial  es un 10%  menor que  el  primero. (Reacción miasténica de  Jolly).

Electromiografía estándar: usualmente es normal, pero de manera ocasional muestra  un patrón miopático y casi nunca deja ver signos de denervación, a menos que  otra  condición esté superpuesta. De forma similar, la velocidad de conducción nerviosa es normal.

Dosificación de anticuerpos 

a) Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina: su producción constituye una condición fisiopatológica básica de la enfermedad. Se  encuentran en el 90% de los  casos del  grupo 11 y en el 70% de los del grupo I.

b)  Anticuerpos  antimúsculo estriado: se hallan en un 30% de  los  enfermos; se observan en un 90 %  de  los  pacientes  con timomas. Son los responsables  de  la  necrosis tumoral.

c)  Anticuerpos anticanales del calcio: se  encuentran en ocasiones asociados a  anticuerpos  antirreceptores  de  acetilcolina en pacientes  con el síndrome  de  Eaton ­  Lambert.

Tratamiento

Tratamiento de las crisis miasténicas y colinérgicas

1. Ingreso en sala de UCI.
2. Realizar test de Tensilón para determinar origen de las crisis.
3. Suprimir tratamiento anticolinesterásico.
4. Mantener ventilación: volumen total 4­5 m1 1 kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.
5. Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.